一、问题的提出

随着现代医疗技术的发展，人为延续临终生命成为可能。然而，临终生命处境医疗化、技术化弱化了人的主体性与自主性，生命自主逐渐成为社会关注的议题。尊严死就是生命自主议题中的重要概念，是指临终患者自主决定（通过预立医疗指示等方式）是否中止治疗（如撤除延命措施等）而自然死亡的行为。进入新时代，我国更加注重民众全生命周期的权益保障，明确尊严死行为规范意义的合法化动议逐渐形成。从实践上看，全国人大代表有关临终问题的提案或提案内容逐渐转向了尊严死合法化，部分地区率先以经济特区立法试点尊严死内容。从理论上看，传统安乐死概念已经分化为不同类型，我国学者调整了研究进路，转以善终为理念，探讨临终患者自主决定终末期治疗及其与善终之间的关系。当前，尊严死行为以“放弃治疗”或其他名称而实际存在，除签署告知同意书等类似文书外，更为明确的制度机制体系却并未形成，以至于有观点认为我国长期以来是以默许的方式承认了“尊严死”。生死是所有基本权利之前提与关键，具有决定性意义，我国尚未根据法律保留原理予以明确规范，主要是因为存在各个方面制约性因素而未形成有效共识。故本文在考察尊严死合法化模式的构造方式的基础上，分析我国尊严死合法化的实践探索与制约性因素，探讨我国尊严死合法化的渐进路径。

二、尊严死合法化模式的构造方式

既有研究归纳了“自己决定模式”“最佳利益判断模式”“治疗义务的界限模式”“程序保障模式”四个尊严死合法化模式的实践类型，虽然这些模式是根据各个国家和地区的具体条件“量体裁衣”，但可以归纳出尊严死合法化模式的两类基本构造，为我国尊严死合法化亦提供了分析工具。

（一）“责任规范”与“权利规范”

在尊严死行为中，应受规范评价的行为包括患者本人的行为，以及家属、医护人员等其他行为主体的行为。既有尊严死合法化模式要么为其他行为主体构建责任规范，要么为患者本人构建权利规范，二者在功能上存在部分互换的可能。

在“责任规范”的构建上，各种模式严格界定了家属、医护人员等其他行为主体中止治疗不负法律责任的条件。“最佳利益判断模式”明确，在临终患者不具有意思表达能力的情况下，按照医疗常规综合家属意见判断患者的最佳利益，则可以为或者不为中止治疗而不负法律责任。“治疗义务的界限模式”确定，两种情形下医护人员的继续治疗义务得以免除而不承担法律责任：一是患者本人自主决定中止治疗；二是治疗达到极限，继续治疗行为并不合理，抑或继续治疗行为显示出无效，或者不成比例，又或者除了人为生命维持无其他效果。“程序保障模式”确定了治疗方案的程序要求，只要医疗方严格遵循这些程序要求，即便中止治疗后患者死亡的，也可以避免被追究刑事责任。

在“权利规范”的构建上，各个模式都构建了临终患者本人自主决定权利体系，但在具体设置上存在区分。“自己决定模式”确认了患者本人明确的意思表示在临终医疗决策的主导地位，即本人享有是否中止治疗的临终医疗决定权。在本人意思不明确时，也可以通过事前的意思表示、患者家属从患者平生言行中推定的意思表示中获取本人的真实意思；在本人意思无从获取时，由家属代理。“最佳利益判断模式”同样肯定了患者在临终医疗中的自主决定权利。“治疗义务的界限模式”虽然将患者自主决定中止治疗作为医护人员治疗义务免除情形，但相应地，这也表现了患者自主决定权利的有限权能。“程序保障模式”同样确认了患者自主意愿的重要性，却并未规定法效果，但从实践来看，其发挥了免除医护人员法律责任的作用。

综合来看，“责任规范”主要是面向患者以外的其他行为主体，而“权利规范”主要是面向患者本人。在临终情形下，患者本人意思表示通常需要其他行为主体配合才能够完成中止治疗行为。鉴于临终患者自主决定中止治疗行为后死亡的，本人通常不负担法律责任，而其他行为主体却时常面临法律风险，因此“责任规范”通常首先获得法律实践确认。而减免其他行为主体责任的核心判断标准是本人的权利和利益，由此看来，“责任规范”是“权利规范”部分功能的规范表达。例如，在“治疗义务的界限模式”中，患者自主决定中止治疗可免除医护人员继续治疗义务。因此，“责任规范”在功能上就是有限的“权利规范”。

（二）“个案规范”与“一般规范”

尊严死合法化通常是从具体个案中塑造“个案规范”开始的。例如：在美国，虽然尊严死合法化早有呼声，但却是Quinlan案这样的个案才开启了尊严死合法化的现代进程。在Quinlan案中， Quinlan大脑遭受不可逆伤害，陷入慢性持续性植物人状态，医生诊断她离开人工呼吸机将难以生存。根据判决，患者的自我决定权属于隐私权，当本人没有能力行使时，可由监护人代行。因此Quinlan父母中止治疗主张得以合法。在英国，Bland案充分讨论了撤除持续性植物人状态患者维生设备，仅提供降低痛苦的缓和措施这种行为的合法性问题。由此逐渐在判例中构造这类行为合法性的判断规则。在日本，尊严死合法化首先是由系列案件推动的，在东海大学医院事件横滨地方法院1995年5月28日判决中，法院以“旁论”形式构建尊严死行为的合法性判断规则。在韩国，2008年延世大学医疗院金某案中，韩国大法院判决认为，有证据证明植物人状态不可能恢复的金某有意尊严死，根据韩国宪法规定，患者有权决定或改变治疗内容，应该尊重，因此支持了金某父母中止治疗的诉求。

在个案出现之时，实践中通常已经有了很多的尊严死合法化诉求，在这种情况下，仅凭借个案规范的构造并不能有效应对普遍现象的规范需求。因此，在Quinlan案判决前后，美国就有州开始了通过地方立法支持尊严死的合法性。在Bland案之后，英国也通过了《意思能力法》（the Mental Capacity Act 2005），以国家立法方式确立了尊严死合法化模式。而在日本和韩国，法院在形塑“个案规范”时就指出了未来需要通过立法、指导意见等方式构建“一般规范”以解决问题。不同的是，日本国家层面的尊严死立法因为遭受强烈反对，许多人认为没有必要通过法律再予规范，所以最终通过厚生劳动省的行政指导意见规定了尊严死行为应当遵守的程序，塑造了“程序保障模式”。而韩国则是通过国家立法具体确认了尊严死行为的合法性判准。可见，即便是“一般规范”也会存在地方立法和国家立法之分，在设置合法性实质判准等方面也会存在区别。

总之，尊严死合法化的核心是临终患者自主决定是否中止治疗的权利，即“权利规范”是尊严死合法化的核心。“责任规范”能够实现“权利规范”的部分功能，通常是“权利规范”形成前的过渡形态。“个案规范”“一般规范”是“权利规范”的载体，体现了“权利规范”的适应性。

三、我国尊严死合法化的实践探索

自安乐死与尊严死理念传入我国开始，尊严死合法化的实践探索就已经在逐渐形成。这种合法化探索首先出现在个案中，并在多个领域都有了相关的探索，积累了一定的实践经验。

（一）具体个案中的责任减免

结合前引基本模式的研究，尊严死合法化诉求通常首先来自具体事例，只有在行为可能触及既有规范体系的合法性边界或者诉求达到一定紧迫性时才会进入司法程序，形成具体个案。然而，这些案件在我国一直以半公开或隐蔽方式存在，难以搜集，学者只能根据有限数量案件进行研究。本文结合既有案件发现，我国已经在案件中直接或间接地涉及尊严死行为的规范评价问题。

我国较早具有全国性影响的尊严死相关案件，是汉中地区“安乐死”事件。当时本案被归为涉嫌杀人罪的刑事案件，由检察机关提起公诉。案件焦点在于，蒲、王二人行为之性质及其责任承担。为此，主审陕西省高级人民法院向最高人民法院请示。最高人民法院批复指出：“你院请示的王某、蒲某故意杀人一案，经高法讨论认为：‘安乐死’的定性问题有待立法解决，就本案的具体情节，不提‘安乐死’问题，可以依照刑法第十条的规定，对王、蒲的行为不作犯罪处理。”主审法院据此判决蒲、王无罪。虽然本案被当作“安乐死”案件进行讨论，但由于此时我国尚未明确区分安乐死与尊严死，故本案也包含着尊严死实践。在刑事案件中，中止治疗后临终患者死亡的，通常与故意杀人罪具有明显区分，与通常的故意杀人罪相比，刑事责任显著降低。在民事案件中，临终患者及其家属自主决定中止治疗具有免除其他行为主体全部或部分责任的规范效果。一些案件实质上将中止治疗行为对死亡结果的原因力归于受害人本身，然后以此认定其他行为人不承担责任；还有一些案件中当事人主张死者家属放弃治疗导致其死亡，法院通过侵权责任分配方式也确认了死者对死亡结果的原因力可以免除其他行为人的部分责任。在行政案件中，法院普遍认为，放弃治疗并不影响工伤认定，即在遭受工伤后受害人处于终末期状态，家属放弃治疗后患者死亡的，应认定视同工亡。家属不放弃治疗，使得患者生命存续时间超过48小时后死亡的，仍不影响依法认定工亡，即工伤保险条例不可能鼓励患者及其亲属放弃治疗，以谋求在48小时内死亡，进而获得工伤认定。

综合来看，个案中的尊严死实践主要关注其他行为主体的责任承担问题，基本操作方式是：患者本人或其家属的中止治疗行为能否构成他人责任的减免事由。相应地，这种责任减免表明，我国法律实践对患者本人或其家属中止治疗行为消极承认。当然，这仅仅意味着患者本人及其家属在特定条件下中止治疗行为的责任减免，并不意味着我国法律实践积极支持这种中止治疗行为。

（二）两类关联制度构建的尝试

能进入司法程序的事件是所有临终事件中的少数，但反映了临终患者权利和利益未在我国法律体系明确规定的问题。因此，为了临终患者权益，减轻痛苦与不适，使他们能够自然而有尊严地离世，我国进行着两种意义上的试点：安宁疗护试点与生前预嘱试点。

安宁疗护之所以能够被视为尊严死合法化的实践，主要因为它通常是临终医疗的配套措施。我国原国家卫生和计划生育委员会2016年印发《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》，鼓励有条件的地区设立安宁疗护中心；2017年其颁布了《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准（试行）》《安宁疗护中心管理规范（试行）》等。《安宁疗护实践指南（试行）》规定：“尊重患者的意愿做出决策，让其保持乐观顺应的态度度过生命终期，从而舒适、安详、有尊严离世。”根据《安宁疗护中心基本标准（试行）》，“安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构”。因此，安宁疗护是尊重患者意愿作出临终医疗决定，以控制痛苦和不适为核心的系列措施。以此为背景，我国从2017年开始逐步开展安宁疗护试点工作，各地随之以此为指导进行试点并逐渐发展出各地地方标准。尊严死虽然一定程度上与安宁疗护的理念相近，但安宁疗护制度并不明确临终患者的权利及其权能。尽管“尊重患者的意愿作出决策”，但在当前仍是家长主义下医疗方主导的医患关系中，这种制度试点难以有效塑造临终患者的权利。

生前预嘱则是有助于临终患者自主作出终末期医疗决定的方式和制度。我国2013年成立“北京生前预嘱推广协会”，其主要工作内容即包括推广生前预嘱、尊严死等，并提供《我的五个愿望》的生前预嘱参照文本。我国现阶段推广生前预嘱的民间组织主要有2013年6月在北京成立的“北京生前预嘱推广协会”和2021年4月在深圳成立的“深圳市生前预嘱推广协会”。2022年《深圳经济特区医疗条例》进行了生前预嘱的试点性质的地方立法，其第78条规定了患者可以通过生前预嘱方式自主决定在生命终末期是否采取延命措施等内容。根据《深圳经济特区医疗条例》第1条规定，该条例“根据有关法律、行政法规的基本原则，结合深圳经济特区实际”而制定。根据1992年7月1日《全国人民代表大会常务委员会关于授权深圳市人民代表大会及其常务委员会和深圳市人民政府分别制定法规和规章在深圳经济特区实施的决定》，《深圳经济特区医疗条例》是深圳经济特区根据具体情况和实际需要制定的，现已生效，由此可以将之视为我国尊严死合法化的地方试点性质立法。有观点认为，这是一次重要且具有深远意义的尝试，但对尊严死的法律化进程会产生结构性、系统性影响和挑战，应当及时推动开放、持续的讨论以提炼公共理性，凝聚社会共识。本文认为，这种制度探索值得关注，但因其制定依据并不明确，为补强其合法性，可由全国人民代表大会常务委员会就上述授权决定进行解释。

从两类关联制度来看，安宁疗护缺乏权利构建的明确规定，生前预嘱尚处于民间推广、地方探索的阶段，同时二者均规避了对临终患者完整权利的体系构建，呈现出过渡性、探索性的基本特征。

（三）国家法律中的权利构建尝试

为了回应临终患者权利未明确构建等问题，我国法律实践和理论也存在尝试和探索。

从国家法律制定的动议上看，有关尊严死的立法提案或建议已不鲜见。全国人大代表、北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋2012年就向第十一届全国人民代表大会第五次会议提交议案，建议制定相关法规在全社会推广“尊严死”，让“生前预嘱”具备法律效力，并已被列为正式议案；2013年在上海代表团审议全国人民代表大会常务委员会报告上，其再次建议在全社会推广“生前预嘱”。在《深圳经济特区医疗条例》修改生效后，2024年也有全国政协委员提案建议推广相关经验，适时推动全国范围内立法。此外，全国政协委员陶斯亮、凌峰等都曾提出过相关“尊严死”的提案或建议。具体而言，第十三届全国人民代表大会第四次会议第6956号建议《关于加快推进尊严死立法进程的建议》中即包含了拒绝延命治疗和采用安宁疗护的权利的内容。国家卫健委将尊严死立法动议内容融入安宁疗护试点和推广工作之中，推动安宁疗护概念率先进入国家法律。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》第36条第1款规定：“各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务。”

从法律解释的主张上看，学界许多观点认为《民法典》第1002条“生命尊严”规范能够为尊严死合法化提供基础或依据。较多观点认为，“生命尊严”为临终患者不提前终结而是放任生命终结的自主决定行为提供规范基础或依据；较为积极的观点甚至认为，“生命尊严”可能为自主决定是否终结生命的所有行为提供规范基础。的确，从民法典制定过程中形成的相关讨论的记录可以发现，确有证据证明可能从“生命尊严”中构建尊严死合法化的规范依据或基础。同时，《民法典》侵权责任编医疗场景中的知情同意规则似乎也能辅助这种解释。此外，在刑法中，尊严死可能会构成杀人罪的责任阻却事由或者法外空间。然而，即便存在这种可能，当前也不能确定其规范效力。因为一方面，这些规定并未明确中止治疗行为的合法性；另一方面，《民法典》《医师法》等法律均规定了紧急情况下对患者进行抢救的义务，削减了上述解释的可能性空间。同时，国家卫生健康委员会对两会代表建议的答复基本否定了当前这种解释的可能。由此来看，现行法律均无法被明确视为尊严死立法。

综合来看，尽管立法动议、法律解释等方面试图为临终患者构建某种权利，以尊重临终患者本人的主体性地位和对临终医疗的自主决定。然而，它们都处于动议或尝试阶段，并未真正取得法律效力。

总之，我国已经从责任免除、关联制度构建、权利构造等方面进行尊严死合法化的实践探索，但是全国统一的尊严死合法化模式仍然处于动议或尝试阶段。不过值得注意的是，我国尊严死合法化的实践探索已经体现了一些特征：（1）在责任减免路径基础上延伸了权利构建的尝试；（2）在具体个案规范的基础上推动一般规范构建；（3）有条件的地方先试先行与国家层面稳妥慎重相结合。

四、我国尊严死合法化的制约因素

正如国家卫健委所言：“对于尊严死立法，相关法律、医学、社会伦理学界仍存在一些争议，社会认识还不统一，目前还存在较多困难。”国家层面的稳妥慎重态度表明，即便尊严死合法化已经存在一些探索，也仍然面临着诸多制约因素。

（一）既有研究归纳的制约因素

现有研究从许多方面归纳了我国尊严死合法化的构成复杂的制约因素。有实证研究认为，家庭经济状况好坏是患者家属是否选择放弃治疗的最主要因素。很多支持尊严死合法化的观点将医疗资源节约等作为功能目标，实质上表明患者医疗费用、社会医疗资源等物质条件构成了尊严死合法化的重要制约因素。也有学者认为，尊严死合法化实现艰难与我国文化背景存在关联。在中国，对患者本人而言，生与死都被赋予了道德意义，如果一个人没有为生命而抗争或轻易放弃生命，会被视为一种道德上的失败；对医生而言，行善保证患者的生命与健康高于患者本人的意愿，不会轻易放弃患者的生命；对患者家属而言，传统孝道文化难以兼容中止治疗听任患者死亡的死亡；从患者、家属与医疗方关系来看，其他行为主体的意愿容易弱化本人意愿在终末期治疗中的主导地位。这种观点被很多研究认同和发展。如有研究认为，尊严死合法化的阻碍包括五个方面：中国文化中的孝道观念、亲情观念、“悦生恶死”观念等的阻碍；我国死亡教育的缺失；尊严死有被滥用的风险，可能会成为杀人工具；医疗实践中的知情同意主体很多时候并不是患者本人而是家属；医患之间沟通与信任的缺失。也有观点归纳认为，尊严死合法化的制约因素包括我国孝亲文化、重生讳死观念、家属和医疗方意见等。此外，有学者指出，人们往往在概念上产生混淆或者认识不足，在价值上难以达成共识，再者就是患者本人预嘱的效力通常被事实地否定。有研究将我国尊严死立法的阻力归纳为：第一，与我国法体系中宪法、医事法律、刑事法律等价值目标相冲突；第二，全国统一尊严死立法在技术上可行性不足，且立法成本过高；第三，传统文化中生命至上、孝道观念、死亡教育缺失的制约。也有研究归纳认为，生命权侵犯、生命权价值位阶、刑法杀人罪、伦理道德与公序良俗等共同构成尊严死立法的制约因素。

可见，既有研究认为我国当前尊严死合法化存在诸多制约因素。然而，既有研究所指出的所有因素并不全都是尊严死合法化的制约因素，例如一些研究将生前预嘱效力等尊严死合法化的结果当作制约因素，还有些学者将尊严死立法过程中涉及的技术困难当作制约因素，这些内容应不作考虑。在剔除了这些内容后，既有研究所归纳的尊严死合法化的制约因素呈现为三个类别：“物质条件”“文化条件”“制度条件”。首先，根据前述既有研究，治疗费用等条件可能构成重症患者决定是否放弃治疗的最主要原因。而事实上存在患者本人及家庭医疗费用不足、当地医疗技术落后等医疗资源不足，导致虽未至临终状态也不得不中止治疗的情况。这些有关治疗费用、医疗技术等方面的制约因素具有物质客观性，可称之为“物质条件”。其次，既有研究表明，我国本土的孝道亲情伦理、重生讳死观念、杀人禁令、生命价值位阶至上性等因素共同制约着人们对中止治疗行为的理解与认同，同时，生命与死亡教育的缺乏，导致概念上的混淆、新的生命与死亡文化条件无法有效传播。这意味着，有关生命与死亡的科学认识、权利理念等难以推动生死观念的变迁。这些有关伦理观念、个人和公共价值共识等方面的制约因素属于文化观念层面，可称之为“文化条件”。最后，我国现有法律法规的价值目标、具体实践等也难以析出积极支持尊严死合法化的依据，相反可能会因为前两类制约因素的存在而析出反对尊严死合法化的规则或原则。此外，还有些制度机制设计虽不与支持或者反对尊严死合法化有直接关联，但能够为尊严死合法化提供有利或者不利制度环境因素，例如安宁疗护制度、前两种制约因素的关联制度等，这类制约因素可称之为“制度条件”。

（二）三类制约因素的相互关系

从尊严死合法化的基本目标来看，三类制约因素相互关联，共同形成了制约因素的复杂网络。

首先，从“物质条件”“文化条件”的相互关系来看，一定时空条件下临终患者能够获得的家庭治疗费用、医疗技术与资源等是客观的，这种客观要素会深刻影响人们对生命与死亡的基本认识与理念，从而形塑一定的生命与死亡相关伦理文化与价值取向。在社会主义初级阶段，我国物质水平无法确保所有临终患者都能够具有充足的治疗费用、治疗技术、医疗资源等条件，而如果很多临终患者迫于这些物质条件不足而中止治疗，未能接受缓解痛苦的非治愈性治疗，甚至放弃可能的治愈性治疗，那么需要解决的首要问题是临终患者的医疗物质条件问题，而非尊严死合法化问题。充分的物质条件是患者本人自主决定价值能够获得普遍认可的前提条件，而若缺乏这些条件，孝亲文化、重生讳死观念、杀人禁令等共同构造的伦理价值就难以兼容自主决定价值。相应地，“文化条件”也会影响人们对临终患者使用物质条件的方式与限度。生命与死亡文化条件的演变具有相对独立性，虽具有整体特征但地域与人群差异较大，持有不同伦理价值的人对物质条件的态度并不相同，因而在个人中止治疗决定和公共法律活动中表现也会不同。例如在比较法上，日本便存在部分民众既支持个人自主决定是否中止治疗，又对尊严死立法保持消极态度。在Quinlan案中，Quinlan父母均为宗教信徒而主张中止治疗并启动了司法程序。而在我国，深圳市成立了我国第二个生前预嘱民间推广组织，推动了深圳民众对尊严死等概念的认知和理解。根据《深圳经济特区医疗条例》的官方解读，深圳作为我国改革开放的先行先试地区，具有先发优势和创新示范的传统，加之其“中国特色社会主义先行示范区”的政策定位，能够打造健康中国的“深圳样板”，提供很多可复制、可推广的深圳经验。而我国其他地区即便与深圳在经济发展、医疗保障等方面具有相似性，却并未能先于深圳形成类似的地方性法规。

其次，“物质条件”“文化条件”两类制约因素及其相互作用影响着“制度条件”的理解与进一步创设。前述实践探索体现了我国已经在制度规范上作出了一些尝试，特别是进入国家法律体系的“安宁疗护”“生命尊严”等规范都具有解读出尊严死合法化的空间，但是国家层面保持着谨慎保守乃至否定态度，原因主要在于我国并未提供均衡充分的物质条件，人们在伦理价值方面也缺乏共识。这并不否定个人在临终问题上持有具体伦理价值观的可能性与正当性，而是区分了个人伦理与公共伦理，即公共伦理具有相对稳定性，并且制约着个人价值对公共价值的冲击，因而新的法律解释无法形成。从“制度条件”的理解角度看，由于“安宁疗护”“生命尊严”等法律规范未明确尊严死合法化问题且相对具有概括性，在既有伦理价值并未形成共识的情况下不宜作出尊严死合法化的解释。从制度规范进一步创设的角度看，我国经济社会发展水平、社会保障水平、医疗水平、公民权利意识等尚未发达，官方不能因为减轻患者家庭负担、分配医疗资源等理由直接通过立法来实现尊严死合法化。由于国家对公民生命权负有尊重和保护义务，在未均衡且充分履行满足物质条件的义务的情况下，寻求尊严死合法化在某种程度上有推诿国家义务之疑虑。因此在国家层面，不论是法规范解释还是创设都避免对尊严死合法化明确给出较为冒进的肯定意见。

最后，“制度条件”也影响着“物质条件”“文化条件”的变迁与发展。“制度条件”存在第二个方面，即不与支持或者反对尊严死合法化有直接关联，但能够为尊严死合法化提供有利或者不利制度环境因素。因此在“制度条件”上，国家仍可以有所作为，设置能够化解“物质条件”“文化条件”两方面制约因素的制度机制，不断消除尊严死合法化的不利制度环境因素，发展物质、文化等方面的条件，改善临终关怀患者进行中止治疗决定的条件和环境。

总之，尽管国家可以在改善临终患者进行中止治疗行为的条件和环境方面有所作为，但由于物质条件、文化条件等主客观制约因素的存在，我国难以积极确认临终患者尊严死合法化的规范依据。

五、我国尊严死合法化的渐进实现

从我国尊严死合法化的实践探索和制约因素看，贸然进行临终患者自主决定权的全国性立法并不适当，当前我国对于尊严死合法化应当“尽力而为、量力而行”，采取稳健的渐进立场。

（一）我国尊严死合法化的当前定位

尊严死合法化既要明确其他行为主体行为的法律责任问题，又要保障临终患者本人的权益问题，实现临终患者的善终。在善终视角下，有学者提出可以参酌域外模式，将“自己决定模式”和“最佳利益判断模式”结合同时吸纳其他模式中的有益机制，构造新的合法化模式。也有学者认为，应当以医疗自主权为基础结合安宁疗护制度来完成尊严死合法化的制度构建。虽然，不同学者在临终患者的自主决定价值上秉持的基本理念相似但却得出了不同的具体结论，主要原因是对这种自主决定价值在临终医疗决定中的权重存在分歧。患者的自主、最佳利益与生命神圣是三种重要价值，在临终医疗决定的具体情境中发挥着解释性作用，可能形成截然相反的具体结论。

有学者提出了“正当医疗行为”理论，认为在满足了医学适应性、医术正当性、患者知情同意等基本条件后，如患者无治愈之可能，则达到了治疗义务的界限，中止治疗行为才具备责任阻却事由。这种观点符合我国尊严死合法化的实践探索现状，选取了侧重于责任规范进路，兼顾权利保障内容的基本方式。然而，根据《深圳经济特区医疗条例》第78条，医疗机构在收到符合要求的生前预嘱后，在患者不可治愈的伤病末期或临终时，应当尊重患者预嘱中的意思表示，适用或不适用创伤性抢救措施、生命支持系统、原发病的延续性治疗等。随着该经济特区法规的生效，越来越多的学理探讨试图在“深圳经验”的基础上进行细化和完善，以推进全国性立法。如前所述，经济特区法规中的生前预嘱规范侧重于权利规范。由此，两种规范进路产生了竞争。本文认为在国家层面，当前仍然应当采用责任规范进路。前文已述，权利规范的功能宽于责任规范，责任规范在功能上是有限的权利规范。鉴于目前尊严死合法化制约因素的存在，即便以权利规范表现出来的地方立法也受到一定程度限制，在功能效果上与责任规范类同。但通过责任减免方式设置规范的“责任规范”进路，是一种相对稳妥的合法化方式，不容易在实践和认知上造成鼓励放弃治疗、为了节约医疗资源等不必要的误判和误解。

我国既有法律制度中可能为尊严死合法化提供依据或基础的规范，因为三类制约因素而无法被明确解释或进一步创制。由于“物质条件”的不充分实现和不均衡分布，“文化条件”缺乏共识，加上制度条件中对生命神圣的坚守，全国统一的积极确权的尊严死立法难以短期内形成。特别是，在物质条件未能充分且均衡地满足、文化条件未达成共识、事实上存在许多被迫中止治疗的情形存在的情况下，推动全国统一规则制定方式构建临终患者尊严死权利，也缺乏正当性。因此，当前我国尊严死合法化模式必须内含不断履行国家义务化解制约因素的内容，逐步凝聚社会共识，从既有法律实践中衍生出合法化要素，参酌尊严死合法化模式的构造方式，从责任规范进路构建尊严死合法化制度体系。

（二）我国尊严死合法化的主体制度

尊严死合法化制度体系应包括主体制度和配套制度两部分：主体制度主要规范中止治疗行为，确定其规范意义与法效果；配套制度及其运行则影响着主体制度的实现方式及其限度。在主体制度上，我国应当确定中止治疗行为的条件、主体、行为和规范意义，构造中止治疗行为的责任减免规范。按照医疗常规，遵循患者适格性评估（是否属于临终患者且治疗无效），患者及其家属知情同意（告知和解释原因、后果与替代方案等），制定计划并执行（中止治疗措施范围、步骤等），记录与报告等基本程序要求。具体程序可通过行业标准等技术标准方式确认，但在制度规范设计上应予以明确。

其一，应明确中止治疗的行为对象，界定临终患者的条件和范围。在基本条件上，临终患者中止治疗需要其系处于临终状态的成年人，即因为疾病等原因濒临死亡，对常规治愈性治疗无反应，处于身心痛苦之中。至于“处于不可逆转之昏迷状况”“永久植物人状态”“极重度失智”等情况是否满足中止治疗条件，存在不同实践，如韩国消极否定，而我国台湾地区则有限肯定。参考《深圳经济特区医疗条例》规定，临终患者存在两种情况：一是不可治愈伤病末期；二是临终。本文认为，如果这些情形中具体情况可以被正当解释为临终状态，则也应纳入规范范围。

其二，在中止治疗的行为主体上，患者及其家属、医疗方的医护人员是普遍承认的中止治疗行为的相关主体，但三者的行为方式及其规范意义存在较大区分。在临终患者本人意思明确的情况下，本人是中止治疗行为的核心主体，应为本人意思表示构造适当的规范意义，保障本人在充分知情的基本上自主决定是否中止治疗。此时家属、医疗方应尊重患者对自己临终医疗的安排，同时为患者提供充分信息并配合患者的中止治疗行为。此时，根据本人真实意愿审慎地为或不为中止治疗行为，本人以及家属、医疗方等其他行为主体对死亡结果不负有法律责任。在临终患者本人意思不明确的情况下，应区分如下情形：（1）患者存在不清楚的即时意思表示；（2）患者不存在即时意思表示，但日常言行能够证明或推定其真实意愿；（3）患者不存在即时意思表示，且无法推定或者证明其真意，但存在有规范效力的授权或代理；（4）患者不存在清晰的即时意思表示，且无法推定或证明其真实意愿。在患者最佳利益原则的约束下，在情形（1）（2）中，家属应当根据患者本人不清晰的即时意思表示或者日常生活中的生死观念，解释或者推定患者的真实意思，综合医疗方意见做出是否中止治疗的决定；医疗方需要充分提供医疗信息、审慎给出专业意见等后，根据家属解释或者推定的患者意愿为或不为中止治疗行为。在情形（3）中，患者家属应当为患者最佳利益考虑，综合考虑医疗方专业意见等信息后在代理范围内审慎作出是否中止治疗决定；相应地，医疗方为患者家属提供充分信息和专业意见，根据患者家属的病情意见为或不为中止治疗行为。在这些情形中，患者家属、医疗方不负有法律责任。在情形（4）中，应坚持生命存续优先，不得随意中断或者终止延命措施。但如果在治疗达限且无效的情况下，应当参酌“治疗义务的界限模式”减免家属、医疗方的法律责任。

其三，在中止治疗行为的具体内容上，不同国家和地区以及其内部的理论与实践并不完全相同。在《深圳经济特区医疗条例》中，行为内容包括创伤性抢救措施、生命支持系统、原发病的延续性治疗等。但需要注意的是，该条例对患者意愿的效力性规定是“尊重”，而非执行等明确强效力概念。行为具体内容的不同界定表达了不同的共识内容，一些理论与实践主张可以中止所有治疗措施，而另一些主张保留水分、营养物质供给等基本措施。本文认为，在治疗达限且治愈无望的情况下，不能断然抛弃基本措施，而应当在配套制度措施的辅助下，缓解临终痛苦，保障体面善终。换言之，每个临终患者所面临的境遇在类型上相似但都是特殊的，中止治疗的具体内容范围、判断和操作方式等应当根据患者的临床表现具体判断，应当保证临终患者在中止治疗过程中再次决策的可能性，因此在配套制度措施的辅助下中止治疗的过程应当是渐进且缓和的。

（三）我国尊严死合法化的配套制度

由于两个原因，在主体制度之外，尊严死合法化还需要配套制度。其一，主体制度的运行及其界限需要在物质、文化等方面条件的支持；其二，本文开头提及存在结果意义上的尊严死，即死亡要体现人的主体性、地位和理性能力，本质上是善终的某种表达，因此需要在中止治疗的事前事中事后通过各种方式予以保障。具体而言，应当逐步满足物质条件，凝聚尊严死相关社会共识，有效减轻临终患者及其家属身心痛苦，保障临终状态的安宁缓和。

其一，在尊严死合法化的制约因素中，“物质条件”是最根本的客观制约因素，在没有解决这类制约因素下不宜贸然推进尊严死合法化。物质条件满足存在充分性与均衡性两个维度。一方面，需要不断推动经济社会发展和医疗技术进步，提高临终状态的判断标准、限缩临终患者范围。另一方面，鉴于资源的稀缺性质，应公平分配经济社会发展和医疗技术进步成果，推动完善医疗保障制度，均衡分布医疗资源，保证对临终患者“尽力而为”。“文化条件”是思维深层的制约性因素，体现在临终患者及其家属的医疗决策中。由于生命与死亡教育的缺失，加上孝亲文化、重生讳死观念等的复杂影响，人们往往缺乏生命与死亡的科学知识与观念，而容易导致患者、家属、医疗方之间的复杂矛盾。当前应对矛盾的方式主要机制是告知同意机制，但告知同意机制的运行方式容易在医生主导的医患关系下形成信任危机。特别是，告知同意机制只能够满足在特定条件下短期的临终医疗信息的提供，至多可视为特别情形中有限的生命与死亡教育，其功能与适用性有限。因此，除了特别生命与死亡教育，还需要发展一般生命与死亡教育，将之纳入我国学校教育、家庭教育、社会教育等各种类型的教育过程以及舆论宣传中。此外，也需要支持社会讨论、学术研究等共识形成机制的发展。

其二，临终患者通常伴有不同程度的终末期痛苦，需要提供适当方式予以缓解。对临终患者来说，持续剧烈的痛苦容易让人倾向于做出非理性决定。我国试点推广的安宁疗护可凭借全治疗周期为患者提供缓解痛苦等方面的照料，其中自然包括为临终患者提供缓解身心痛苦的措施。而且，安宁疗护的对象也包括患者家属，故能够在缓解患者家属痛苦感受的同时，协同家属为患者提供相对缓和舒适的治疗环境。安宁疗护制度的建立与完善，有助于保障在前述情形（4）中临终患者的缓和体面的善终。此外，鉴于作为结果意义上的尊严死概念具有延展性特征，以尊重生命与死亡、人的主体地位、人的理性能力等为价值理念还可能关联诸多其他制度机制，保障临终患者的善终。

总之，我国目前应当从责任规范进路推动尊严死合法化进程，着重推动个案规范与一般规范互动，逐步塑造一般规范；推动一般规范从国家指导下的地方试点向全国层面演进。应当推动尊严死合法化的主体制度与配套制度交互促进，渐进构造与物质条件相适应、与文化条件共识相协调的尊严死行为规范，“尽力而为、量力而行”地形塑每个社会发展阶段的尊严死制度体系。

六、结语

尊严死合法化实际上就是临终治疗行为的法治化，明确临终治疗行为各方主体行为的规范意义，关键是中止治疗行为的法律评价。从比较法上看，这经历了从界定行为人责任向明确临终患者本人权利，从个案规范构造向立法、指导性意见等一般规范创设的基本演变过程。我国尊严死合法化受到各方面制约因素的影响，还处于个案中构造责任分配规范、地方性立法试点中构造患者权利规范、关联制度试点推广的法治化阶段，国家层面的确权立法尚未形成。因此，在不断化解制约因素的基础上，我国当前应当从界定行为人法律责任的角度确定临终治疗情境中各主体的行为的规范意义，构建与制约因素化解水平相适应的尊严死合法化制度体系。每一个临终患者都是独特个体，对自己完整美好的人生都有着相对独立的安排，应当避免将某种单一的价值标准通过立法等公权力活动强加于每个人，而应通过制度安排鼓励和支持以临终患者本人为核心的主体综合生命神圣、自主决定和最佳利益寻求融贯方案，努力保障每一个临终患者的善终。